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1、高端pos機器
高端pos機器
在HMO模式曲折的發展歷史中，不斷地驗證哪些環節可以改進，以及如何在國內落地。
來源：長壽時代研究
作者： 李明強
管理式醫療在美國已成為一種主流模式，而中國無論是政府還是商業保險都看到了管理式醫療是大勢所趨，因此對管理式醫療進行系統學習更顯得尤為重要。
本文對管理式醫療進行了整體性介紹，從管理式醫療的定義及其基本模式——健康維護組織模式(HMO)開始，詳細梳理了管理式醫療模式的反彈及其原因、廣義的管理式醫療模式和管理式醫療模式核心控費技術，最后提出管理式醫療在中國落地的初步思考。
01｜管理式醫療的定義及其基本模式
管理式醫療的定義
管理式醫療(Managed Care)目前尚未有統一的定義，各方都有不同的說法。
根據美國健康保險協會(Health Insurance Association of America)的定義，管理式醫療是一種“整合籌資及適當醫療服務提供的系統”；國會預算辦公室(Congressional Budget Office)則認為，管理式醫療是“為用來減少不需要及不適當醫療服務所使用的服務及籌資方法”，還有許多學者也給出了各自不同的理解。
但無論具體表述如何，管理式醫療的內核都離不開籌資和醫療服務的結合。筆者認為，管理式醫療的內涵是需要醫療的支付方（商業健康保險、政府醫保）能夠施加規則來干預醫療的服務方（醫生、醫院）和使用方（病人），最終提升醫療資源的使用效率和價值。管理式醫療的概念是相對于被動“報銷”這一概念而言的，是一種主動干預。在管理式醫療中支付方居于“施動”的地位。在本文中，我們用“支付計劃”這個詞來指代商業健康保險或政府醫保。
管理式醫療的基本模式(HMO)
追本溯源，健康維護組織，簡稱HMO (Health Maintenance Organizations)，是最早、最常見，也是最嚴格意義上的管理式醫療模式。由于早期的支付計劃由醫院或者醫生舉辦，HMO在美國商業健康保險發展的早期就有雛形，上世紀30年代開辦的凱撒健康計劃就是最典型的HMO。
1973年，這種模式通過健康維護組織法(the HMO Act)擴大了影響力(1995年廢止)。為鼓勵HMO的發展，該法案要求25人以上的企業必須提供HMO支付計劃以供員工選擇。雖然由于執行不佳，健康維護組織法最終未能達到預期的政策目標，但還是為HMO進入市場打開了方便之門。
具體而言，HMO指的是一種“預付費+守門人”的組織形式：支付計劃通過某種標準（如按人頭）先行支付一部分醫療費用給醫療服務提供方（如醫生），病人一般需要得到服務方內的家庭醫生(PCP)轉診才能獲得更進一步的治療。
根據醫療服務提供方的專屬性，HMO分為封閉型和開放型兩種模式。封閉性模式下，支付計劃與醫療服務提供方結成一對一關系，凱撒就是這種模式，凱撒支付計劃只和凱撒醫生集團之間簽約。開放模式下，支付計劃與醫療服務提供方是多對多的簽約關系，最典型的一種稱為獨立醫生聯盟(IPA , Independent Provider Association)模式。在這種模式下，支付計劃和一個醫生聯盟簽約，并向該聯盟支付人頭費，聯盟再與內部的醫生簽約，但同時醫生也可以和其它支付計劃簽約。
目前，開放模式比封閉模式更加普遍。老一些的教科書還會介紹一種雇員型HMO (staff-model HMO)，該模式由支付計劃直接雇傭醫生，給他們發薪水。這種模式在商業公司運營的支付計劃中已經很少見了，因為醫療管理本身的專業化屬性很強。下圖是一個HMO的保險卡，可以看到這張卡上有HMO字樣，PCP就是家庭醫生，在卡的背面提示被保險人一定要選擇一個家庭醫生，不通過家庭醫生轉診可能不予報銷。
圖表1. 健康維護組織保險卡樣例
02｜管理式醫療的大回撤及其原因
管理式醫療的大回撤及經典案例
管理式醫療大回撤(Managed Care Backlash)指上世紀90年代中期之后，傳統HMO計劃市場份額迅速縮減。
凱撒基金會的數據顯示，HMO在雇主保險中的市場份額從90年代中期的約三分之一，跌到2003年的四分之一，再到2020年只有13%。在這個過程中，很多大名鼎鼎的公司都遭受了很大損失和教訓，比如安泰(Aetna)和凱撒北卡(KP-Carolina)這兩個案例。
1998年12月，安泰宣布收購保德信健康險(Prudential Healthcare)，保德信(Prudential)徹底離開醫療保險領域。這筆金額高達10億美元的交易使得安泰成為當時最大的商業健康險公司。為了促成這筆交易，安泰在德克薩斯州部分撤資，以避免構成壟斷。
然而，這筆交易并沒有給安泰帶來預想的回報。安泰從保德信那里收購了大量的HMO類計劃，但是市場卻經歷了管理式醫療大回撤，消費者開始垂青有更多選擇的PPO類計劃（后續會介紹）。
1997年，安泰在兼并前約有一千四百萬的客戶，收購使得客戶總數達到兩千七百萬，但到2002年又回到了一千四百萬。衛生經濟學家James Robinson于2004在Health Affair發表了這個案例研究。他評論道：“在這場收購閃擊戰中，安泰運氣不佳，在最差的時點做了錯誤的決定?！?/p>
無獨有偶，凱撒北卡也經歷了相似的失敗。
成立于1984年的凱撒北卡是北卡羅萊納州的第一個HMO計劃。80年代末到90年代初，凱撒北卡發展勢頭良好；1992年到1995年，凱撒北卡一直處于盈利狀態，總盈利在一千七百萬美元；1996年，凱撒北卡出現虧損，1996年到1999年總共出現了一億兩千六百萬美元的虧損；1999年，凱撒將北卡業務出售，永久退出了這個市場。
在北卡的市場上，凱撒可以說是正宗的封閉式HMO，醫生與HMO是一對一的簽約關系，但是當地沒有一個競爭對手采用這種模式。作為一個后發公司，凱撒的封閉HMO模式使他在市場競爭中缺少靈活性，不能像對手一樣與醫療服務提供方靈活地簽約并推出多樣化的產品。
此外，這種封閉HMO需要一定的用戶量來實現規模經濟。凱撒北卡為了開拓市場，在當地各個區域布點，但相當多區域用戶稀疏，很難達到規模經濟的收支平衡點。歸根結底，凱撒模式與北卡當時的市場條件不相適應，管理式醫療大回撤的時代背景將凱撒模式不適應北卡市場的問題顯現了出來，最終使其撤出這個市場。
實際上，上個世紀末凱撒從多個市場撤出，呈現大撤退的態勢，包括德州和美國新英格蘭地區。在德州，凱撒出現了嚴重的運營管理問題。在美國東北部，凱撒的HMO模式沒法吸引足夠多的客戶。因為美國東北部的客戶更習慣有更多就醫選擇的保險，到獨立開業的醫生處看病；而醫生更希望病人在轉換保險后不會離開，但HMO模式下，病人離開保險計劃意味著更換醫生。
目前，凱撒的市場主要還是在加州，總客戶量超過800萬。在東部華盛頓特區和佐治亞州的市場上，總客戶量不到100萬。有趣的是，在東部這些殘存的市場上，凱撒都是通過并購進入的。
管理式醫療大回撤的原因
管理式醫療大回撤的原因可以從支付-病人-醫療服務提供者的三角關系來解釋。
圖表2. 支付-病人-醫療服務提供者的三角關系
首先從病人端來看。
在管理式醫療下，病人的直觀感受是自己的醫療服務受到了嚴格的限制，包括難以轉診到?？?、住院天數被壓縮和貴藥被便宜藥替代。
在當時流傳一個非常著名的段子，“駕車通過順產(Drive-through delivery)”，指的是HMO在1990年代曾經推動的順產孕婦僅住院一天的規定。實際上，1995年美國順產的平均住院天數是1.7天，一半的順產孕婦住院天數不超過一天，出院后往往有家庭看護。
但在媒體的渲染下，這個段子與很多嬰兒死亡聯系起來，導致公眾產生對HMO的信任危機。反映在市場上，消費者的直接選擇就是用腳投票，HMO開始遇冷，更多人轉向就醫選擇更多的PPO，從而使得HMO和PPO的相對市場份額發生了巨變。
再從醫療服務提供方來看，簡單起見，主要看醫生。
一直以來，醫生團體就反對像凱撒一樣的預付醫療，因為這種模式給醫生的收入設定了上限。在管理式醫療嚴格的使用管理下，醫生明顯感覺自主權受到限制。他們不可以根據自己的意愿將病人留院，也不能決定病人的住院天數，這些要取決于保險公司的授權。更重要的是，在管理式醫療尤其是HMO紅火的時期，醫生收入的增長的確是大大減緩了。
在支付-病人-醫療服務提供者三角關系中，一旦有兩方合力，孤立的一方就難以獨善其身。因此支付計劃必須適應市場條件作出變化，否則就可能被淘汰，安泰和凱撒都是在這方面栽了跟頭。
當然，管理式醫療的大回撤并不意味著管理式醫療技術的失敗。相反，在更流行的PPO或者其他新的廣義管理式醫療模式下，簽約建網、支付方式、使用管理這三個方面都有新的運用，可謂大浪淘沙。
傳統意義上的HMO市場份額雖然萎縮，但廣義的管理式醫療模式（PPO, POS, HDHP/SO, etc）成為了市場的中堅力量。只是與HMO相比，PPO的組織更松散，控費能力明顯變弱，這也一定程度上解釋美國新世紀以來的醫療費用快速上漲。
03｜廣義的管理式醫療模式及其發展
優先醫療服務提供方模式(PPO)
1982年，加州議會率先通過立法，同意健康保險公司可以選擇簽約醫療服務提供方，這促使了廣義的管理式醫療模式，即優先醫療服務提供方模式（preferred provider organizations, PPO）的興起。
目前，PPO是美國最為普遍的管理式醫療模式。在這種模式下，病人不需要先訪問守門人，但醫療服務提供方被分為優先和非優先兩個網絡，病人去非優先網絡需要自付的比例要大得多，一般高20%。
打個比方，如果在優先網絡內就醫的報銷比例為80%，那么在非優先網絡內就醫的報銷比例就只有60%，且會有一個報銷上限(Maximum Allowable)。保險公司可以決定優先網絡的組成，因此可以對優先網絡內的醫療服務提供方施加影響，最常見的是價格談判。同時，保險公司一般也會要求醫療服務提供方對醫療服務使用進行管理(utilization management)，這些細節的技術問題后續會介紹。
定點醫療服務模式(POS)
定點醫療服務模式(Point of Service, POS)是一種介于HMO和PPO之間的管理式醫療模式，市場份額在10%左右，近年來有所下降。
它的模式類似于HMO和PPO的合體，分為優先網絡和非優先網絡，且優先網絡是HMO。這種模式下，優先網絡和非優先網絡報銷比例相差更大，往往有30% - 40%。
還有一種更復雜的三通道式的POS，自付水平最低是HMO網絡，之上是PPO網絡，再往上才是網外，每個級別之間都有差價。從目前的觀察來看，這種復雜的POS市場份額正在逐漸萎縮，一方面它沒有PPO簡單靈活，另一方面控費效果也沒有單純的HMO好。
高免賠額健康計劃附帶儲蓄模式（HDHP/SO）
顧名思義，高免賠額健康計劃(High-Deductible Health Plan, HDHP)附帶儲蓄模式與通常的管理式醫療模式相比，具有更高的年度免賠額（多為數千美金）。但這種模式每月需要繳納的保費較少，同時涵蓋一些常規預防性醫療服務，因此更適合年輕健康人群。他們除了面臨嚴重的緊急健康情況外，預計不需要醫療保險。
HDHP的另一個特點是能夠配合建立健康儲蓄賬戶(Health Savings Accounts, HSA)，這是一個稅收優惠的儲蓄賬戶，被保險人或其雇主定期向該帳戶供款，這些資金在存款或取款時無需繳稅。
2004年簽署的聯邦老人保險處方藥、改進和現代化法案(Medicare Prescription Drug, Improvement, an Modernization Act)促進了HDHP/SO模式的發展，該法案規定允許保險組織為全體美國國民提供相應的健康儲蓄賬戶產品，但必須與高起付線的傳統醫療保險項目配合使用。
根據KFF(Kaiser Family Foundation)數據，近年來HDHP/SO模式正在逐漸擠占PPO模式的市場份額，盡管PPO仍是最常見的保險類型，覆蓋 47% 的受保雇員，但在過去十年中， PPO覆蓋雇員的百分比下降了 11%。而配合個人健康儲蓄賬戶的HDHP則位居第二，占比達31%，且在過去十年中有所增加。
圖表3. 1988-2020 年參保員工管理式醫療模式市場份額
其他管理式醫療模式被戲稱為OWA(Other Weird Arrangement )，他們幾乎都沒有什么市場影響力，在此不再贅述。下圖總結了在控費效果和醫療服務提供方獨立性兩個維度上，如何看待管理式醫療模式。萬變不離其宗，掌握了HMO和PPO的一些基本特征，理解其他的模式都不難。
圖表4. 管理式醫療模式匯總
04｜管理式醫療核心控費技術
控費是管理式醫療盈利模式的必要環節，但并不是使這個商業模式成立的全部。正如文章開始筆者指出的，管理式醫療的目的是提升醫療資源使用的效率和價值。但是管理醫療大回撤的歷史經歷也讓我們知道，一旦這種實踐影響到病人對醫療質量的信任，將造成嚴重的反向后果。
在新千年之后，支付計劃都開始注重通過各種方法使得醫療質量更有保障，對醫療的效果做出合理評價，并能夠讓參保人有充分的了解。限于篇幅，本文仍然聚焦于介紹控費技術，但筆者希望強調，這不是管理式醫療技術的全部，只是旨在窺見其盈利模式的一隅。我們分使用管理、選擇性簽約、支付方式三個部分加以介紹。
使用管理
醫療的總費用是服務價格和服務量的乘積。使用管理的目標就是醫療服務的使用量本身。支付計劃面臨著病人和醫生的雙重“道德風險”，病人和醫生都有過度使用醫療資源的傾向。
在控費技術中，最為直接的應對就是使用管理(Utilization Management)。尤其是對病人的使用管理，一些場景下可以不依賴于對醫療服務提供方的管控，進行獨立操作。相比于政府舉辦的醫療保險，商業健康保險公司在使用管理技術上有明顯的優勢，因為這個技術需要人力資本的密集投入和專業化的管理。
使用管理的一個大的原則，就是證明醫療服務的必要性和合理性。對于管理式醫療的病人來說，從病人給電話中心打電話開始，使用管理實際上就開始了。通過電話，病人可能會被轉接到一個24小時護士站，這個護士站會按照一定的規范給病人提供建議，或者為病人預約合適的醫療服務。
這一步看似簡單，但是可以排除相當大一部分不需要使用醫療資源的人。凱撒醫療的研究發現，在所有打電話前認為自己應該去急診的用戶中，只有四成的人在打電話后還認為自己要去急診。在美國，急診是一種非常昂貴的醫療，一次急診平均的花費在2000美元。凱撒的電話中心是通過護士站管理病人需求的典范，節省了大量醫療費用。
在采用守門人制度的HMO模式下，病人在醫療服務系統里的第一站是家庭醫生，這也是一種使用管理。通過人頭費扣留等支付方式，家庭醫生有激勵將病人留在初級衛生保健網絡里，否則扣留的人頭費就要支付給上級醫院。
值得一提的是，家庭醫生守門人制度到底在多大程度上能夠控制成本在文獻上并沒有定論，這很大程度上取決于家庭醫生的激勵以及家庭醫生和專科醫生的配合。哈佛大學研究者對一個波士頓地區的HMO的研究就發現，取消了守門人制度后，病人看?？漆t生的總量并沒有增加，倒是病人不再用看家庭醫生好幾次，才獲得轉診。
在這個研究結果出來后，該HMO就把家庭醫生給取消了，果然沒有出現費用激增。隨著互聯網的深入，家庭醫生的在線化將成為一大趨勢，這意味著病人將更容易訪問醫生資源，這對醫療費用的影響還有待進一步的考察。
病人在進入醫院前，使用管理往往針對病人的就醫行為，比如前面提到的電話中心和家庭醫生。一旦進入醫院，使用管理的主要對象就從病人轉移到醫療服務提供方。一個常見的程序叫預授權，即治療前往往需要有人（可能是護士或者醫生助理）給保險公司打電話來要求保險公司的授權，保險公司根據臨床路徑和醫院所在的服務網絡，確定醫療項目是不是能包括在支付范圍內。
在住院的情況下，預授權甚至會規定一個最多住院天數。在支付計劃和醫院簽約的時候，一般就會列明哪些服務項目需要預先授權，很多昂貴的檢查項目，如MRI，PET-CT，在非急診的情形下，往往需要預授權。如果治療周期很長，那保險公司可能會進行與醫療進程同步的使用管理。
舉個例子，保險公司會派出一個護士通過電話追蹤實際的治療情況，并向負責醫療理賠的部門匯報。在治療結束后，保險公司會對治療的合理性和賬單的錯誤等問題進行回顧性審查。另外，基于索賠數據，保險公司會進行診療方式分析，檢查某個醫生的診療行為是否在數據庫中異常。從上面的流程可以看出，保險公司通過使用管理可以干預醫療過程的每一步。
當然，過于細致的使用管理不但破壞醫生的自主性，也大大增加了保險公司的管理費用，影響了醫療質量。所以保險公司了解哪些節點做使用管理能達到最佳成本效果是非常關鍵的。
使用管理中包含應用醫學知識的運用，其中兩方面往往備受關注，分別是大病的病例管理(Case Management)和慢病管理(Disease Management), 因為大病和慢病是醫療費用最高的兩類。
大病管理主要是針對個人在發病期的管理，而慢病管理往往是基于慢病在險人群的長期管理。這些管理的具體內容過于細節，這里不贅述，核心的想法是通過多學科多層次醫療團隊的協作和對病人的行為進行干預，盡量減少昂貴的住院和ICU治療。
識別出需要進行大病管理或者慢病管理的對象是實施的第一步，亡羊補牢不如未雨綢繆。很多健康保險公司都有自己的模型來識別這些管理對象，在大額費用尚未發生時就進行有效干預。健康大數據這時候就可以大顯身手了，利用大數據建?？梢赃M一步幫助確立大病管理和慢病管理的方案。
不過現實總是與理想有差距，尤其在慢病管理一塊。美國的國會預算辦公室就提出過，沒有系統的證據可以支持慢病管理能夠減少醫療花費，現有證據往往都是在中長期的健康結果層面的。
通過慢病管理控費概念很好，但為什么這么難以找到證據呢。有業界人士指出，基于在險人群進行健康管理對每個人都是要花成本的，而針對疾病發作期的治療成本僅花在一個人身上。
比如某些慢病的到家服務，這的確減少了入院率，但是到每家的成本也不低，且需要服務的人群基數也不小，總體來看慢病管理的額外花費和減少的賠付相當，甚至更多。所以好的控費概念是一回事，實際效果又是一回事。
當然，相信隨著技術的進步，一些健康險公司會在識別管理對象的精度和降低干預成本上做的比另一些好，形成更精準的干預，最終成為核心競爭力。加之新的醫學技術進步賦予我們更有效的慢病管理方案，筆者相信對慢病管理過去的認知將發生改變，畢竟好的健康結果是我們最終想要的。
選擇性簽約
管理式醫療組織(Managed Care Organizations，MCOs)使得健康保險公司可以在一個區域性市場內，向一部分醫療服務提供方付費有所傾斜，這就引入了選擇性簽約機制。在選擇性簽約機制下，哪個醫療服務提供方能進入保險公司的支付網絡，保險公司如何支付、支付多少，都變成了一場較量。
需要指出的是，選擇性簽約需要支付方有相當大的市場力量，具體應用必須要考慮現實的市場格局，而市場力量的獲得不一定單純依靠購買規模，也有對市場機遇的把握，這給商業保險公司實施選擇性簽約提供了機會。
選擇性簽約制度并非開始就被普遍接受。在雙藍(Blue Cross and Blue Shield)計劃占據優勢地位的相當長一段時間里，支付計劃往往包括當地所有的醫療機構和醫生。選擇性簽約出現伊始，即遭到了醫療界的反對。
但1983年，加州通過立法同意健康保險公司可以選擇簽約醫療服務提供方，選擇性簽約就此合法化。在允許了選擇性簽約后，醫療資源密集的加州地區醫療費用呈現了負增長。有人說這是個巧合，美國醫療服務提供方非常強勢，保險公司幾乎動不了他們的奶酪。
事實是這樣么？從美國全國的數據乍一看，似乎是商業健康保險公司遍地開花，有點不上規模，只有聯邦老人保險(Medicare)是一個大的購買者。但實際上，美國的保險和醫療服務市場都是一個地域化非常明顯的市場，很多公司僅在一兩個州銷售自己的保險。因此如果我們將目光收縮在一個地區，聯邦老人保險是大買方不假，但商業健康保險也有相當大的市場力量。
研究商業健康保險在其所在地區的市場力量確實是個難題。一方面保險公司產品的種類很多，大企業，小企業和個險的市場有一定分割，難以簡單加總；另一方面，很多大企業都采用自保(self-insurance)，即通過與醫保代管機構(ASO, administrative services only)簽約的方式自己辦保險。
醫保代管機構往往也是當地的保險公司，所以很難分辨一個保險公司究竟有多大的市場力量。一些描述性數據可能有一些意義。Abraham 和 Karaca-Mandic在2011年的研究表明，美國30%的州只有4個以下的商業健康保險公司，而全國平均每個州的健康險公司則不超過8個。
Dafny等人在2012年研究了800個雇主提供的保險計劃，他們將企業自保的醫保代辦機構也計入保險公司的市場力量。1998年，前四大保險公司占據了58%的市場，在2005年，前四大保險公司占據了70%，這說明全國性保險公司的市場力量在擴大。一個基本的結論是，在美國絕大多數地區的健康保險市場中，市場集中度都是相當高的。
在集中度比較高的情況下，市場占有率高的保險公司可能會做兩件事情：一是提高保費，二是壓低費用，實際上這兩種情況都存在。不過一旦市面上的支付計劃價格高于企業自辦保險的成本，企業就有動機去辦自保計劃。在雇主比較有實力的市場里，降低醫療服務提供方的費用就成了獲得利潤的路徑。
那么哪些因素能夠決定保險公司與醫院或者醫生談判時最終的價格呢？一般來說，保險公司能夠獲得比較低的價格一般有以下四種情況：
1）當市場上醫院比較多的時候。此時醫保經理可以說：如果你不接受這個價格，就在不遠有個跟你差不多的醫院愿意接受這個價格。
2）當該保險用戶是醫院的主要病源（如大于1/3） 時。此時醫保經理可以說：我們有這么多病人給你，你價格低但是服務量大還是有賺的。
3）當醫院的份額很小，而且也沒有什么特長時。此時醫保經理可以說：你看，我們的網絡很大，你只有很小的份額，病人我可以轉到網絡其他的醫院里，他們更看重我的網絡里的大醫院。你要是不降價，你的病人會流失的。
4）當醫院自身以及當地其他醫院存在大量閑置病床時。此時醫保經理可以說：反正你也住不滿人，價格低一點，病人多一點。如果醫院不降價，醫保經理還可以說其他醫院也有閑床，你不降，我就去和別的醫院談。
保險公司獲得市場力量的源泉是用戶量和已有網絡的完善程度。而醫院的市場力量取決于服務能力的壟斷性和對保險公司病源的依賴性。每個市場上，保險公司和醫院在各方面的條件都有差異。所以有些地方選擇性簽約能夠控制成本，一些地方卻不能，不能一概而論。
從目前的學術研究來看，整體而言，管理式醫療的選擇性簽約，尤其是HMO模式在相對競爭充分的醫療市場上，能夠降低醫療費用。當然，美國最終醫療費用還是上漲得很快，這不完全是控費技術的失敗，而是市場條件變了：服務方更加壟斷，消費者又偏好控費能力差的管理式醫療模式。
支付方式
支付是現代管理式醫療控費的重要環節。通過支付，可以使得醫院和醫生有激勵控費，這在支付計劃和醫療服務提供方信息不對稱的情況下顯得至關重要。首先要強調的是，支付(payment)和報銷(reimbursement)是兩個截然不同的概念。
報銷只針對已經發生的費用結算，是被動的；而支付是對已經或者將要發生的費用進行調節，是主動的。與選擇性簽約類似，安排支付制度也需要相當強的市場力量，在政府醫保領域往往受到極大青睞，因為政府往往作為最大支付方，而且對出臺制度規范駕輕就熟，商業健康保險則是在政府主流的支付制度上加以改進，提升精細化水平。
支付方式最讓人頭疼的就是涉及一系列的縮寫，讓人不知所謂，如DRG, RBRVS, Capitation（人頭費）等，幸好今天有互聯網，這些技術的細節，有興趣的人可以在網上搜索。這里主要談談，這些復雜的支付方式要解決什么問題。
有三個問題是支付需要解決的：1）如何反映真實的醫療成本，2）如何分散費用超支風險，3）如何獲得更好的醫療服務。
首先是如何反映真實的醫療成本。由于醫療服務具有技術壟斷性或者地域壟斷性，醫生要高價在美國不是什么新聞。同樣的一個醫療項目，在一個相對小的地域空間內，差價可以高達幾倍。
與此相反，在一些國家，醫生得到的補償低于其提供服務的成本也是很常見的，這也誘發了各種醫療誘導性消費（大處方、大檢查）。不管怎么樣，一個偏離真實醫療成本的支付價格總是會帶來這樣或那樣的問題。早期的支付方式設計希望能夠真實地反映醫療成本。然而簡單地用平均價格是不行的，因為如果所有醫生都漲價，平均價格就更高，最后就會出現醫療費膨脹。
為了使醫生的付費標準化，相對價值標準(Relative Value Scales，RVS)就應運而生。在相對價值標準下，每個醫療項目的付費都是醫療項目的相對價值單位(Relative Value Unit, RVU)和基準價格的乘積。舉個例子來說，某個醫療項目的相對價值單位是4，當地醫療服務基準價格是12，這個醫療項目就會得到48塊的支付。
蕭慶倫(William Hsiao)教授在80年代末期建立了以資源為基礎的相對價值標準(Resource-based relative value scale, RBRVS)，在很大程度上解決了支付反映醫療成本的問題。
蕭教授戲稱他的結果為馬克思主義勞動價值論（實際上是當時美國媒體對他的批評）。在RBRVS下，一個醫療服務項目被分解成三類相對價值單位的加總（勞動價值，操作成本，責任保險），然后再與當地的醫療服務基準價格相乘獲得最后的支付額度。
由于政治的原因，RBRVS的發布被全美醫生協會(AMA)獨占版權，美國的聯邦老人保險(Medicare)采用這套制度支付醫生，很多商業保險公司也在RBRVS基礎上設置自己的支付。
RBRVS在一定程度上解決了支付反映醫療真實成本的問題，但它仍然是一種按項目付費的制度。在美國的醫界、學界和政策界仍對它有很多批評。關鍵是它沒有鼓勵醫生抑制成本和提高質量，且客觀上導致醫生都愿意追求?？?，因為?？频南鄬r值標準更高。但相比于過去醫生漫天要價，保險公司盲目砍價的狀態，這無疑是一個巨大的進步。
其次是如何分散費用超支風險。一直以來，讓醫生和醫院分擔費用超支的風險都是經濟學家支持的控制醫療費用的治本之策。實際上，HMO采用每人每月均價(Per Member Per Month)的標準，將用戶按人頭包給家庭醫生就是一種讓醫生承擔風險的付費制度。
在住院上，DRG也在一定程度上讓醫院承擔了超支風險。按疾病診斷相關組(DRG)付費是由耶魯大學的兩位教授在80年代初領導的，當時要解決的問題是抑制住院費用快速上漲。醫院可以通過增加住院天數和服務項目的方法輕易地提高住院費用，盡管保險公司可以和醫院議價，但是計劃趕不上變化，醫院總有借口說病人有特殊的情況，需要更加昂貴的治療，而繞過事先的議價框架。
在美國現行的DRG下，住院病人被分為近500類疾病診斷相關組，每類下再分是否需要手術，有無并發癥等，獲得一個權重。用這個權重乘以醫院已經預定的基準費率，就是這個病組的付費標準。在按DRG支付下，醫院有動力縮短住院天數，避免昂貴的治療方案，因為余下的錢才是利潤。讓醫院和醫生分擔超支風險總有一個憂慮，那就是醫院和醫生可能會減少必要的治療，影響醫療質量。
這就又回到了在系統介紹控費技術一開始所引出的話題，支付方必須同時著眼于醫療質量信息的搜集和發布，嚴厲處罰這種不利病人的醫療行為。
下面我們將介紹從激勵上鼓勵醫療質量提升的支付方案。令人寬慰的是，從各國的實踐來看，沒有系統的證據證明，在按人頭或DRG付費下，醫療質量下降了，當然不排除個案和由于缺乏信任產生的坊間傳聞。
如何獲得更好的醫療服務？支付計劃要提高醫療質量，這件事是市場對高質量的追求驅動的。長期來看，病人得到高質量的治療，也避免了未來的費用。為效果付費(Pay for Performance,P4P)就是提高醫療質量的有效支付工具之一，它可以在支付的總額上乘以一個大于1的系數，也可以是一個額外的獎勵。
P4P所依賴的指標一般都將注意力集中在臨床效果上，比如對臨床路徑的依從性，醫療安全等，高度依賴信息系統的完善。這里不展開談如何收集數據和對效果進行評估，但在操作層面，這無疑是非常重要的。
支付方式也出現了一些新的趨勢。前面談到支付方式要么是針對醫生的(如RBRVS)，要么是針對醫院的（如DRG），新一代支付更強調醫療資源的整合，利用更宏觀的經濟杠桿來調動醫療機構的自主性，在某種程度上降低了支付方的管理復雜度，但對醫療服務提供方本身的組織和管理能力提出了更高挑戰。對于新型支付如何在醫療組織內分解傳導仍然是一個需要我們加深理解的課題。
捆綁付費(bundled payment)就是這樣一種新一代支付，它往往圍繞某個患病期(episode)把醫生和醫院的服務打包在一起。
舉個例子，一個心血管中心接受一個急性期的心臟病病人，在捆綁付費下，無論病人是否手術，是用支架、造影還是搭橋，保險最后都支付一個價格，這就是一種捆綁付費。它與DRG的最大區別是，捆綁付費是基于整個急性期，以病人進入康復期為止，包含所有促進病人好轉的服務，而DRG僅包含住院治療，醫院和醫生都沒有動機去用門診和其他更創新的治療方案去替代住院和手術。
如下圖所示，捆綁付費在病人急性期，將醫院和一部分?？品战壎ㄆ饋?。在這樣的捆綁下，醫院有激勵提供非住院服務，也有激勵將病人盡快轉入康復機構，不過后者不一定是對病人有利的。
圖表5. 醫院捆綁付費模式示意圖
在更加野心勃勃的捆綁付費下，心血管中心和康復中心可能得到單一的費用包，包含病人急性期和康復期的所有費用，不論治療和康復都包含在其中。這就能在一定程度上避免醫院將未完全治愈的病人轉入康復中心，因為這樣會引起重新入院，從而導致費用升高。
捆綁付費可以進一步擴展到將慢性病管理，急性期和康復期都打入一個包，使得醫療資源得到進一步整合。這樣做在技術上的挑戰是患病期內病人可能接受的所有醫療服務必須事先定義，這樣才能計算一個費用包。而且接受費用包的醫生、醫院和其他服務提供者必須有既定的財務分配計劃，否則勢必相互扯皮。某種程度上，醫療組織內部需要做出合適的響應，以促進醫療機構效率和價值創造來經營，這有相當大的挑戰。
圖表6. 醫院——康復捆綁付費模式示意圖
順著上面的思路想，是不是有種方案可以把整個社區的人口，無論健康與否，都包給一個醫療聯盟？責任醫療組織(Accountable Care Organization，ACO)就是這樣一種方案。
與ACO相應的是一種所謂結余共享(shared saving)的制度，與其說是一種支付方式，不如說是一種分配制度。在這種制度下，支付方基于ACO的輻射半徑確定一個費用目標，低于這個費用目標的結余由支付方和醫療聯盟分享，高于這個費用目標的支出由支付方和這個醫療聯盟分擔。
在ACO下，保險受益人不一定非要用ACO內的醫院和醫生，他們只是在做測算的時候象征性地承包給ACO。如果ACO將這些用戶吸引進來，用更節省成本的方法治療，那么ACO就省錢了；如果ACO的病人流失到更高費用的外部醫療機構去，那么費用就可能會超標。
結余共享的分配，實際上相當于將支付方的一部分剩余索取權交到ACO手里。ACO的構想聽起來很誘人，但在產業組織層面上遇到的一個巨大悖論是，當醫療機構結成聯盟，具有了強大的壟斷地位和談判權，還如何去讓他們真正執行這套控費制度呢？
05｜管理式醫療在中國落地的初步思考
中國無論是政府還是商業保險都看到了管理式醫療是大勢所趨，畢竟誰也不想讓自己的資金變成唐僧肉。但無論從制度設計和具體操作都面臨著無章可循的困境。
目前社保運行管理式醫療有相當大制度障礙。舉個例子來說，在典型的管理式醫療中，醫療服務提供方獲得了支付方的付費后，往往是不能再向病人額外收費的，否則控費就容易引起醫療服務提供方將額外費用轉嫁給病人。
而中國醫保的原則是“低水平、廣覆蓋”，社保有三大目錄，目錄以外的醫療項目和藥品就需要向病人額外收費，這就產生了控費失靈的隱患。此外，為了能提供目錄外的保障，需要引入多層次的支付方，而多層次的支付方在控費上協調一致是一個很大的挑戰。
中國正在一個健康保險市場的轉型時期，許多公司都瞄準了HMO這一模式。從國際化的視角看，凱撒的早期經驗似乎說明，HMO的形成往往和市場的形成是同步的，這樣才能培育用戶習慣，同時實現規模效益。
但從更本土化的視角看，中國人的就醫習慣似乎更傾向于三甲醫院一步到位，而在公立體制下的醫生有制度的優越感，將他們納入HMO網絡，接受各種規則似乎也不太現實。
HMO只是管理式醫療的一個實現方式，其他管理式醫療模式，如PPO，POS也是實現方式，或許還有其他的中國式的管理式醫療的實現方式。HMO可以借鑒，但也不必復刻。也許正應了那句話，白貓黑貓，抓到耗子才是好貓。
關于控費技術，聚焦使用管理仍然是商業保險公司一個主要的發力點，選擇性簽約和支付方式兩方面則需要結合包含醫保在內的整個醫療保障體系的構建來思考。
由于制度原因，中國醫保往往不與公立醫院進行選擇性簽約，對于醫保的總額控制，醫院采用推諉病人的做法與醫保對抗也不是新聞，甚至一度出現過某些地方的三甲醫院拒絕接受醫保病人。
在這樣的環境下，選擇性簽約對于羽翼未豐的商業健康保險來說似乎更是天方夜譚。但這也不是鐵板一塊，比如醫院資源使用不足的情況也同時存在，例如特需和國際部等，商業公司在這些領域應用選擇性簽約，也許會闖出一條路。
在支付方式方面，精細化的支付方式（如DRG等）在醫保已經走上了軌道，其測算合理化將在應用過程中逐漸完善起來的。對于起步階段的商業健康保險公司來說，未來挑戰是與這些支付方式對接。
美國的聯邦老人保險在80、90年代承擔了這個角色，之后商業保險公司紛紛跟進。如果醫保與商業保險在支付上激勵不兼容，很可能影響商業健康保險的市場發育。在這個基礎上，尤其是在醫保不能覆蓋完善的領域，商業保險能否基于新一代支付方式的思路，撬動多方的利益點，提出創新的解決方案，來進一步提升醫療資源使用的效率和價值，這是一個有待實踐回答的課題。
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// 本文來源：長壽時代研究
// 作者：李明強
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移動支付終端手機POS機那個品牌的質量好
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