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5月6日下午，山東省醫保局召開2019年全省打擊欺詐騙保行為有關工作情況通報會，曝光10起欺詐騙保典型案例和30家因違法違規違約被解除或暫停定點服務協議的定點醫藥機構。其中，典型案例涉及德州1起，定點醫藥機構涉及德州2家。
這2家醫藥機構是
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平原洛北醫院
臨邑洛北醫院
具體來看，30家被解除或暫停協議的醫藥機構中，20家被解除協議(包括6家醫療機構、14家零售藥店)，10家被暫停協議(包括3家醫療機構、7家零售藥店)。
詳細列表名單如下
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10起典型案例
案例1：青島膠州灣醫院掛床住院、過度檢查案。
2018年12月10日，當地醫保部門對該院進行核查，發現住院在床率81.68%，低于管理規定；24人不在床，涉及當日違規金額10271.68元；涉及8名責任醫保醫師；過度檢查，涉及違規金額548215.50元；還存在重復檢查、醫?？斜９艿葐栴}。2019年1月，當地醫保部門決定責令該醫院限期退回違規金額558487.18元，暫停新增住院醫療保險業務6個月、限期全面整改，將違規情況納入定點醫療機構年度考核，對8名醫保責任醫師按照規定予以扣分處理。
案例2：棗莊市皮膚病性病防治院病歷不規范、超范圍用藥案。
根據舉報，經當地醫保部門檢查，該醫院存在病歷雷同、不完整，部分病歷項目缺失、前后敘述不一致，超范圍用藥、項目對應不準確，部分收費項目打包收費的問題。按照當地定點醫院醫療保險服務協議、定點醫療機構醫保醫師管理辦法的有關規定，當地醫保部門決定追回違規資金371141.57元（其中職工醫保370082.21元，居民醫保1059.36元），暫停該醫院康復科（內科）醫保業務1個月，對涉及的醫保醫師累計扣分8分，暫停有關責任醫保醫師服務6個月，在全市范圍內通報批評。
案例3：坊子區坊安街道張疃村衛生室留存和盜刷他人社?？ò?。
根據群眾舉報，2019年1月，當地醫保行政部門通過調查，確認該衛生室存在留存和盜刷他人社?？?、弄虛造假等套取社?；鸬男袨?，涉嫌騙取醫保基金31959.3元。當地醫保部門按規定扣減其2018年12月普通門診結算費用31959.3元，中止其普通門診聯網結算資格，并將調查結果報告有關紀檢監察機關。有關部門黨組織依規依紀開除張疃村醫丁某某黨籍的處分，并移交公安機關依法追究其刑事責任。
案例4：臨朐縣朐山醫院空掛床位、檢查報告造假案。
2019年初，根據舉報，當地醫保部門對該醫院進行了核查。經查，2016年以來，該院通過病人空掛床位、CT報告造假等方式騙取醫保基金。其中，空掛床位11起，套取醫保基金23804.29元，CT報告造假4起，套取醫?；?17.28元，共套取醫保基金24621.57元。當地當地醫保部門對該院做出如下處理：暫停醫療服務協議3個月；追回醫?；?4621.57元，并處罰款49243.14元；約談該醫院主要負責人和分管負責人，取消相關醫生醫保醫師資格。
案例5：兗州艷芳婦科診所轉借醫保刷卡POS機案。
根據群眾舉報，當地醫保部門檢查發現，該診所違規將醫保刷卡POS機轉借給兗州巴布豆服裝店使用，嚴重違反醫療保險的規章制度。當地醫保部門決定解除該診所的醫保定點協議。
案例6：濟寧博愛醫院虛假宣傳、誘導住院案。
根據舉報并經當地醫保部門查實，該醫療機構存在虛假宣傳誘導參保人員住院、降低入院標準、違規收費、將未核實的意外傷害費用違規納入醫保范圍等行為，涉案金額合計26719.32元。當地醫保部門已追回違規醫?；?，并作出違規金額五倍的罰款、取消醫保協議定點資格的處理決定。
案例7：臨沂翟某某欺詐騙取醫?；鸢?。
翟某某，臨沂市平邑縣仲村鎮人。根據舉報并經檢查發現，翟某某因外傷（不屬于醫保報銷范圍），分別于2015年9月17日至2015年10月3日在臨沂市某醫院就診，花費醫療費用40750.04元，居民醫保支付8971.99元；后于2015年10月9日至2015年11月6日在新汶礦業集團醫院就診，花費醫療費用123923.53元，居民醫保支付29291.76元,合計騙取醫保資金共計38263.75元。上述行為涉嫌違反《刑法》相關規定，當地醫保部門依法移交司法機關處理。
案例8：夏津縣東李衛生院病例文書造假案。
根據群眾舉報，經檢查發現，該院病例文書造假、串換診療項目、違規開具藥品，冒名刷卡購買藥品。當地醫保部門決定暫停該醫院醫保結算3個月，責令其限期整改；處違規金額五倍罰款21866.55 元；暫停相關醫務人員醫保醫師資格6個月；對該院的違規行為和處理決定在全縣衛生系統進行通報；向縣紀檢監察部門和衛健部門通報該醫院違規情況，建議對相關責任人按照有關規定進行處理、對工作崗位進行調整。
案例9：濱州惠民健馨中醫醫院誘導患者住院、過度檢查案。
經當地醫保部門查實，該醫院內部管理混亂、制度不健全，存在過度檢查、檢驗等現象，通過免費供餐、免收醫療費等行為誘導患者住院，涉嫌違規金額35.58萬元。當地醫保部門對該院作出如下處罰：追回違規費用35.58萬元，并頂格加收違約金；扣撥5萬、拒付統籌基金31.82萬元；全額扣除質量保證金；解除與該院的醫保協議；其他違法違規行為移交相關部門處理。
案例10：菏澤大眾風濕病?？漆t院虛假宣傳、誘導住院案。
經當地醫保部門查實，該醫院“大眾慈善助醫”項目不實，以車接車送、管吃管住或只交部分費用誘導參保人員住院治療，會計賬目混亂、中醫病歷書寫不規范、入院中醫診斷雷同、中醫藥方相同，中醫操作記賬次數多于醫囑應計次數，患者自述住院次數與上傳數據次數存在出入，經逐人逐項核對騙取醫保基金150601.9元。當地醫保部門決定追回騙取的醫?；穑幰粤P款61萬元，并解除定點服務協議。
新聞加點料
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山東省打擊欺詐騙取醫療保障基金
專項行動舉報投訴電話
（2018年12月4日）
泰安市：0538-6993969
濟南市：0531-68966610
青島市：0532-85751052、85781702
淄博市：0533-3160851
棗莊市：0632-3075051
東營市：0546-6378792
煙臺市：0535-6917076
濰坊市：0536-8102808
濟寧市：0537-2937937
威海市：0631-5198110
日照市：0633-8866195、8866051
萊蕪市：0634-6217178
臨沂市：0539-8128186、8600780
德州市：0534-2636571
聊城市：0635-2189177
濱州市：0543-3162593
菏澤市：0530-5367176
山東省醫療保障局：0531-81915896
相關鏈接
3月28日，省醫保局、省財政廳聯合印發了《山東省打擊欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》，舉報欺詐騙保，最高可獲10萬元獎勵。
我省鼓勵自然人、法人和非法人組織舉報欺詐騙取醫療保障基金行為。舉報人可以直接向所在地醫療保障部門進行舉報，也可以向上級醫療保障部門進行舉報。對醫療保障經辦機構及其工作人員，定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫療保障基金行為的舉報，提供相關證據及線索，經查證屬實的，予以獎勵。
在獎勵認定上，舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯系方式的舉報行為。匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為，如舉報人希望獲得舉報獎勵，須提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式。
《實施細則》區分定點醫藥機構、定點零售藥店、參保人員和醫療保障經辦機構工作人員不同主體，分別確定了舉報獎勵的情形，主要包括：虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據；盜刷和冒用參保人員社會保障卡，虛假上傳或多傳醫保結算信息；將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍；為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇；為非定點醫藥機構提供刷卡記賬等醫療保障相關服務；串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金等行為。
舉報獎勵堅持精神獎勵與物質獎勵相結合。物質獎勵按照舉報線索中查實欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，最高額度10萬元。根據定點醫療機構及其工作人員、定點零售藥店及其工作人員、參保人員、醫療保障經辦機構工作人員及其他欺詐騙取醫療保障基金的行為，分別按不超過3%、3%、5%、5%、2%的比例予以獎勵。對舉報行為雖不涉及實際額度但避免醫療保障基金損失的，也可視情形給予200元至1000元獎勵。
醫療保障部門在舉報線索查結后15日內，通知符合獎勵條件的舉報人領取獎金。舉報人應當在接到領獎通知書之日起60日內，到指定地點領取獎金。兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的，按舉報時間、內容確定第一舉報人為獎勵對象；聯名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協商分配。
我省要求，各級醫療保障部門應當依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息。舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應責任。
綜合|大眾網·海報新聞、新銳大眾
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